1.為啥要進(jìn)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革？
職工醫(yī)保建立以來，一直實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，靠著個(gè)人積累運(yùn)行的門診保障模式顯然已經(jīng)不能適應(yīng)參保人員日益增長的門診醫(yī)療保障需求，醫(yī)保個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要是個(gè)人積累模式保障功能不足，家庭成員間不能共濟(jì)使用，有病的不夠用，沒病的用不著。為此，按照國家和省統(tǒng)一部署，全省統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，我市于2022年12月30日啟動實(shí)施，推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式向社會互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變。
2.哪些人員可享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇呢？
全市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員），不論在職職工還是退休人員都可以享受。
3.改革后，普通門診統(tǒng)籌待遇的報(bào)銷比例是多少？
報(bào)銷比例按醫(yī)院級別確定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越低，支付比例越高。在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）400元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，專科及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。起付標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，在職職工和退休人員在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）支付比例分別為70%和75%，在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%和65%，在?？萍耙陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%和55%。
4.改革后，所有的普通門診醫(yī)療費(fèi)都可以報(bào)銷嗎？
按照國家和省醫(yī)保制度設(shè)計(jì)要求，普通門診醫(yī)保待遇按年度設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)，需要參保人個(gè)人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保按比例報(bào)銷。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元，其中二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高支付限額為2000元。
具體的起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定：級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用越少。各級醫(yī)院的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：專科及以上定點(diǎn)醫(yī)院800元，二級定點(diǎn)醫(yī)院500元，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)院400元。
5.普通門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)怎樣累計(jì)呢？
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，在各級醫(yī)院多次就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用均累計(jì)入普通門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
以甲一個(gè)自然年度內(nèi)4次就診報(bào)銷情況舉例來說明（以甲類醫(yī)療費(fèi)用為例）：
甲在一級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)甲類醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱醫(yī)療費(fèi)用）200元，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個(gè)人自負(fù)；
甲第二次又在一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用400元，第二次就診時(shí)已達(dá)到一級醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)400元（第一次200元+第二次200元），第二次在一級醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費(fèi)用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷140元；
甲第三次在專科及以上醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1500元，個(gè)人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元（第一次和第二次400元+第三次400元），超過該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用為1100元（1500元-400元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷550元；
甲第四次在任何一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時(shí)，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。年度起付標(biāo)準(zhǔn)會通過醫(yī)保系統(tǒng)自動記錄，達(dá)到各級醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保自動報(bào)銷。
6.享受普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請嗎？怎樣才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇呢？
參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇無須申請，但須持本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，將由醫(yī)保部門與納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保人員僅需要支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以通過個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付。
7.哪些醫(yī)療費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌可以支付？
參保人員因病在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用均可享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
8.參保人員在哪些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診能享受普通門診統(tǒng)籌待遇呢？
參保人員在我市門診統(tǒng)籌保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。定點(diǎn)范圍主要包括各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，具體以政策實(shí)施后醫(yī)保部門定期公布的名單為準(zhǔn)。
9.改革后，參保人員在藥店還可以持卡購藥嗎？
參保人員個(gè)人賬戶可以繼續(xù)在藥店使用。
10.我市門診慢特病待遇有什么調(diào)整呢？
結(jié)合門診共濟(jì)改革和全省規(guī)范門診慢特病的有關(guān)規(guī)定，將普通門診統(tǒng)籌待遇能夠覆蓋的糖尿病、高血壓等門診規(guī)定病種歸并入普通門診統(tǒng)籌，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。實(shí)行費(fèi)用保障后，參保人員不用鑒定即可享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，制度公平性和待遇水平均有較大提升。
保留部分治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病待遇，具體為：惡性腫瘤（放療、普通治療、灌注），器官、組織、細(xì)胞移植術(shù)后治療，慢性腎功能腹膜透析液、血液透析，病毒性肝炎抗病毒治療，各類結(jié)核，精神疾病，再生障礙性貧血、血友病和艾滋病，并按照全省統(tǒng)一部署逐步規(guī)范。除保留的門診慢特病病種外，其他門診慢特病費(fèi)用歸并入普通門診保障范圍。
11.參保人員異地就醫(yī)時(shí)能享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？
辦理異地安置備案的職工醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)可按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
異地臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員,在就醫(yī)地暫不享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
12.參保人員可以同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇嗎？
享受門診慢特病待遇的人員，也可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。但一次門診就醫(yī)的費(fèi)用，只能享受一項(xiàng)報(bào)銷待遇，不能兩項(xiàng)待遇重疊報(bào)銷。
13.改革后個(gè)人賬戶的錢會減少嗎？會影響門診保障待遇嗎？
改革前，已經(jīng)劃撥到參保人員個(gè)人賬戶的資金是不會減少的。
改革后，按照國家和省的統(tǒng)一要求，用人單位在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入；靈活就業(yè)參保人員中選擇統(tǒng)帳結(jié)合繳費(fèi)的，個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，靈活就業(yè)參保人員中單建統(tǒng)籌繳費(fèi)的，其繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為7%，無個(gè)人帳戶計(jì)入；享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員（包括退休的靈活就業(yè)人員），個(gè)人賬戶按照國家統(tǒng)一規(guī)定，調(diào)整為改革當(dāng)期平均退休金的2%左右，即每月定額60元。個(gè)人賬戶計(jì)入金額的減少，并不意味著參保人員醫(yī)療保障水平的下降，而是將更多的醫(yī)保基金放到了共濟(jì)保障的“大池子”里，形成了新的保障機(jī)制，在參保人員患病時(shí)，醫(yī)保可以使用的保障基金更多，也就可以為參保人員提供更高水平的保障了。