撫政辦發(fā)〔2017〕80號

各縣、區(qū)人民政府，撫順經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《撫順市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

                              撫順市人民政府辦公廳

2017年12月29日

（上件公開發(fā)布）

撫順市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險

支付方式改革實施方案

為貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2017〕97號）精神，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束作用，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，更好地保障參保人員權(quán)利，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

全面貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中、六中全會和黨的十九大精神|中共十九大精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，落實遼寧省人民政府文件精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場關(guān)系，全面建立不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，建立分級診療模式，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實保障參保人員醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實行符合撫順地區(qū)實際的醫(yī)保支付方式。

4.統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標(biāo)。

2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2017年底，按病種付費(fèi)的病種數(shù)量不少于100種。新農(nóng)合在縣級公立醫(yī)院開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，在縣域緊密型醫(yī)共體實行總額付費(fèi)試點(diǎn)，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費(fèi)占比明顯下降。

二、改革內(nèi)容

（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，精神類疾病和醫(yī)療康復(fù)等長期住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式覆蓋全省所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委）

（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病開展按病種付費(fèi)。建立健全談判機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)績效考核結(jié)果做好醫(yī)?；饟芨豆ぷ?。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用適宜技術(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)的政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔(dān)。使用疾病分類編碼（ICD-10）手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療保險需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。到2017年底，確定按病種付費(fèi)的病種數(shù)量達(dá)到100種。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委）

（三）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。對精神病、安寧療護(hù)和醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時加強(qiáng)對平均住院天數(shù)，日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委）

（四）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，嚴(yán)控基金運(yùn)行風(fēng)險。依法擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險費(fèi)征收管理，做好日?；藱z查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠行為，確保應(yīng)收盡收。

科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。當(dāng)基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，縣級以上人民政府應(yīng)視財力情況，積極努力，適當(dāng)給予補(bǔ)貼。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，對超支總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。建立合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市財政局）

（五）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)所占比例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委）

（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)統(tǒng)計醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局）

三、組織實施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切合作。深化基本醫(yī)療保險支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵，涉及多方面的利益調(diào)整，有較強(qiáng)的技術(shù)性和實施難度。各相關(guān)部門要高度重視，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革等部門要分工合作，形成政策合力。要按照本方案精神，開展改革試點(diǎn)工作。

（二）加強(qiáng)評估，穩(wěn)步實施。及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問題，并予以完善，要不斷總結(jié)適合我市的經(jīng)驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。同時要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，要加強(qiáng)對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要加強(qiáng)政策解讀宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，并提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。