撫政辦發(fā)〔2022〕32號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《撫順市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

撫順市人民政府辦公室

2022年10月28日

（此件公開發(fā)布）

撫順市健全重特大疾病醫(yī)療保險

和救助制度工作方案

為貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號），進一步做好我市重特大疾病醫(yī)療保障，完善醫(yī)療救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，現(xiàn)結合我市實際，制定以下工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。按照省工作要求，結合我市實際，進一步優(yōu)化醫(yī)療救助制度，加大財政資金投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）及時精準確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保邊緣家庭成員及納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。要進一步做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，按時足額上解醫(yī)療救助基金到市財政專戶，規(guī)范市域內醫(yī)療救助對象范圍，對符合規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費部分給予全額資助；鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署適時將返貧致貧人口、低保對象由全額資助調整為定額資助；對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費的60%給予定額資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強補充醫(yī)療保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。2023年1月起，低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高到75%。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

（五）合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式。2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行；對低保對象、特困人員、孤兒不設起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別按2000元、5000元執(zhí)行；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，自2023年1月1日起給予傾斜救助。各人員類別傾斜救助起付標準為：對特困人員、孤兒不設起付標準，低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者起付標準分別按4000元、6000元和10000元執(zhí)行。傾斜救助比例參照基本救助執(zhí)行。低保對象、特困人員、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額為2萬元，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度救助限額為1.8萬元，因病致貧重病患者傾斜救助年度救助限額為1.5萬元，根據醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，逐步提高年度救助限額。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，繼續(xù)實行按病床日定額救助。

（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點醫(yī)療機構通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內的自付費用比例。落實農村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內人口的醫(yī)療救助待遇，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關規(guī)定執(zhí)行。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（七）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。

因病返貧風險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監(jiān)測范圍為因病返貧風險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態(tài)監(jiān)測并及時預警。因病返貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5000元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為2萬元，參加職工醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5萬元。預警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預警信息中應包括監(jiān)測對象基本信息和個人負擔醫(yī)療費用構成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施；醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保幫扶傾斜政策。

（八）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的，可直接獲得醫(yī)療救助。各級民政、醫(yī)療保障部門要加強工作銜接，簡化優(yōu)化流程，做好因病致貧重病患者身份認定和依申請救助等工作。對參加基本醫(yī)保的因病致貧重病患者，自申請救助之日前12個月內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一次性醫(yī)療救助。要強化醫(yī)療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協(xié)同保障，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（九）積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，實施綜合保障。

（十）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產品，將基本醫(yī)保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規(guī)范經辦管理服務

（十一）全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據歸口管理。完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理和考核辦法，推動定點醫(yī)療機構落實費用管控主體責任。加強基金監(jiān)管和稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，嚴厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（十二）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和臨時外出救助對象登記備案、就醫(yī)結算，異地就醫(yī)的救助對象，執(zhí)行本市醫(yī)療救助標準。

八、強化組織保障

（十三）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要抓好責任落實，完善制度機制，細化政策措施，做好基金預算調整、經辦程序優(yōu)化、信息系統(tǒng)完善等準備工作，確保2023年1月起新制度全面啟動實施。要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十四）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十五）加強預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機構費用及時結算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

（十六）加強能力建設。加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。